2021年5月14日11时01分，位于哈尔滨市道里区新发镇二场村新企头道街26号发生火灾,火灾烧毁门、窗、房顶等物品，造成1人死亡，直接经济损失18237.96元。
一、火灾延伸调查及消防刑事案件办理情况
依据《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）有关规定的规定，5月20日，经道里区人民政府同意，成立由区政府主管区长任组长，道里公安分局、区应急管理局、区消防救援大队、新发镇政府人员组成的新发镇二场村新企头道街26号“5·14”一般火灾事故调查联合调查处理工作组（以下简称事故调查组），开展火灾事故延伸调查工作。
事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因和人员伤亡情况，认定了事故性质；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
二、火灾事故基本情况
（一）事故经过及救援情况
2021年5月14日11时01分，哈尔滨市消防救援支队指挥中心接到报警，称新发镇二场村新企头道街26号发生火灾，哈尔滨市119指挥中心调派崂山路消防救援站出动3台消防车，18名指战员赶赴现场。11时25分，崂山路消防救援站到达现场时新企头道街26号的门处于开启状态，室内大量浓烟。11时27分许，救援人员在新企头道街26号北侧平房发现一人。11时35分，经120医务人员现场确认，室内一人死亡。
（二）起火建筑及人员居住情况
起火房屋所在的建筑为哈尔滨市道里区新发镇二场村新企头道街26号，该建筑为连脊房屋，砖木结构，民房北侧约一米即为另一家民房，南侧为本家庭院，院南侧为另一个连脊房屋，东侧为菜地，西侧为村内道路。起火房屋为该建筑北侧平房，房屋所在的院落为封闭式院落，房东将两个连脊房屋分成四间房，分别租给三户人家，起火房屋西侧房屋为空屋。新企头道街26号由梁国昌、李井芝二人共同居住，李井芝为梁国昌的母亲。
（三）死亡人员基本情况
1、李井芝，女，汉族，1934年05月13日出生，居民身份证号码：23**************23，户籍地址为黑龙江省拜泉县三道镇群心村9组。
三、火灾事故调查情况
火灾发生后，哈尔滨市消防救援支队道里区大队、哈尔滨市公安局道里分局技术大队、治安大队工作人员到场勘验，通过调查询问和初步勘验，火灾现场燃烧痕迹同正常蔓延火灾的痕迹无明显区别，道里公安分局技术大队的工作人员对死者身体进行勘验，死者浑身焦黑，无法判断身上是否有外伤及是否穿着衣服。综合上述情况，依照《关于消防部队转制过渡期消防执法有关问题的通知》（黑龙江省应急管理厅、黑龙江省公安厅、黑应急联字【2019】6号）的有关规定，2021年5月14日，哈尔滨市消防救援支队道里区大队将该案转交哈尔滨市公安局道里分局新发派出所继续侦办。2021年5月18日，道里消防救援大队对在现场中卧室中提取的电线、插排，卧室内插排及电线两个物品送应急管理部消防救援局沈阳火灾物证鉴定中心鉴定，经鉴定，电气鉴定材料中发现其中电线一处痕迹为电热作用形成的融痕，其他三处痕迹均为火烧融痕。2021年6月18日，道里公安分局新发派出所通过新发派出所调查，公安机关未发现纵火行为的相关证据，无法对新发镇二场村新企头道街26号火灾一案以放火罪立案侦查。
四、事故原因分析
（一）直接原因
根据哈尔滨市消防救援支队出具的《火灾事故认定书》（哈消火认字[2021]第0012号）认定，起火部位为哈尔滨市道里区新发镇二场村新企头道街26号李井芝租住的房屋室内西北侧，起火原因为26号室内西北处插线板处0.5米平方米范围内电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾。
（二）间接原因
1、哈尔滨市道里区新发镇二场村新企头道街26号租户李井芝消防安全意识薄弱，火灾发生后没有立即采取有效的措施进行逃生，造成死亡；
2、哈尔滨市道里区新发镇二场村新企头道街26号租户李井芝的儿子对失能老人的监护不到位，将老人独自留在家中，安全意识匮乏;
3、新发镇二场村村委会开展消防宣传培训及应急疏散逃生演练不到位，致使该村居民消防安全意识淡薄、应急逃生知识匮乏。
（三）事故性质
经调查认定，新发镇二场村新企头道街26号“5·14”火灾事故是一起一般火灾事故。
五、事故主要教训和防范措施
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，事故调查组针对此次事故提出以下防范和整改措施：
（一）强化责任落实，明确职责分工。各镇政府、村委会要认真吸取事故教训，举一反三，严格按照“一岗双责、党政同责”的要求，进一步加强对消防安全工作的领导，要认真研究分析当前消防安全工作中存在的薄弱环节和突出问题，切实加强对村民自建房消防安全工作的领导、推进村民自建房消防监督工作的展开，因地制宜，制定可实施方案，进一步明确和细化各有关部门在村民自建房消防工作中的职责，认真贯彻落实各镇政府、村委会消防安全责任制，形成“一级抓好一级，一级监督一级，一级负责一级”，保证消防安全责任到人、落实到户，同时，建立和完善村民自建房火灾防控机制，建立健全各项防火安全制度，充分发动群众，调动村委会义务、志愿消防队伍的积极性，切实加强村民自建房火灾防控工作，真正形成群防群治，齐抓共管的社会化消防新局面。
（二）加大隐患排查，严肃督导问责。要认真分析当前村民自建房火灾形势，根据辖区实际情况，组织公安、电力、乡镇等部门，形成合力，集中对村民自建房火灾隐患进行排查，形成村民自建房火灾隐患排查整改的良好态势。同时，公安机关、派出所要发挥点多、面广、线长的基层管理优势，并依托“网格化”管理，联合村委会采取上门入户警示性排查，重点整治村民自建房消防隐患和违法违章行为。并针对老、弱、病、残等弱势群体自我防护能力较弱情况，对村民自建房进行防火安全检查，最大限度地减少火灾事故的发生，不断提村民自建房对此类火灾事故的防控能力。
（三）广泛宣传教育，切实提升素质。针对村民自建房群众消防意识薄弱、宣传教育覆盖面狭隘的特点，广泛利用报纸、电视、广播、网络等新闻媒体大力普及安全用水、用电、用油、用气和正确报火警、火场逃生自救等消防常识。在周末、节假日及特殊节庆活动期间，组织队员和消防志愿者深入村民自建房开展消防安全宣传，以摆放宣传展板、开展现场咨询、举办培训班、向广大群众发放宣传资料等形式，教育和引导群众树立防火观念和意识。在村委会设置固定消防宣传栏，开展经常性的消防安全和家庭防火宣传教育，普及知识。通过多渠道、多形式的宣传，不断提高村民自建房群众安全意识和自救能力。
哈尔滨市道里区消防救援大队
2021年8月12日
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